9月1日，位于秦汉新城的陕西省人民医院西咸院区建成移交，这所“三甲”综合医院将填补当地优质医疗资源的空白。5月，西安市儿童医院经开院区已全面封顶，将在年底作为西北最大的儿童专科医院投用。与此同时，西安医学院第一附属医院沣东院区、交大一附院陆港医院等在建项目也迎来关键建设节点……
■ 陕西省人民医院西咸院区 | 图源：西咸新区秦汉新城
其中最值得关注的，是年底即将交付的西安市红会医院高铁新城院区，堪称三级医院中的“巨无霸”。凭借68万平米建筑面积、58.43亿元投资、3000张床位规模，刷新了西安医院建设的历史记录。
这批陆续落地的公立三级医院，始于一个雄心勃勃的扩张计划。2020年西安市公布的一份建设计划显示，未来三年将新建、迁建及扩建共13家公立三级医院。预计到2022年，全市公立三级医院总数将达到55家，床位新增1.6万张，是当年床位总数的1.5倍。
这批依托原有公立三级医院的新建分院，大多坐落于西安三环以外的城市开发区，不少是当地首家“三甲”。从某种意义上来说，这波公立三级医院扩建潮或许能让西安优质医疗资源的分布更均衡。
但这批新建分院中，不少体量远超母院，更是远远超过了三级医院最低床位500张的建设标准。疫情当下，三级医院的盈余普遍减少，支出却持续增长，西安新建这样一批“巨无霸”分院接得住吗？
与此同时，许多业内人士担忧“大三甲”的持续扩张会吸干食物链底层的基层医疗体系。中国社科院公共政策中心的朱恒鹏此前撰文指出，一个区域内的成熟医师数量始终是保持相对稳定的，“大三甲”的发展必然会和本地低等级或欠发达地区争夺资源。
这是一个复杂的问题，西安公立三级医院扩张潮带来的影响，远不止“公平与效率”这一经典议题就能涵盖的。所以除了一个个光鲜亮丽的新院区，我们还能期待什么？
01
疫情防控按下加速键
6月30日，坐落于高陵的西安公共卫生中心（西安市第八医院新院区）主体结构全面封顶，预计最快9月就能够陆续投入使用。
作为西安未来传染病防治的中枢神经，八院新院区占地500亩，设计床位1500张。而老院区占地110亩，可用床位仅550张，无论从规模还是数量上都不可同日而语。
这般庞大的公共卫生中心建设规模，显然同新冠的防控需求相关。
疫情初期医疗系统的脆弱仍历历在目。2020年5月，国家发改委制定了《公共卫生防控救治能力建设方案》，要求各地市要选择1-2所现有医疗机构进行改扩建，并且500万人口以上的城市，设置病床不少于600张。西安公共卫生中心应运而生。
■ 图源：新华社
随后，这波扩建潮也从公共卫生中心推广到全体公立医院。2022年全国卫生健康工作会议就提出，各地要“推广公立医院高质量发展，加强重大传染病和慢性病防治”。
上一轮公立医院扩张潮从2005年开始，借经济腾飞之势，一座座设备精良、规模巨大的超级医院飞速成长。西京医院、唐都医院、交大二附院等均建设于这一时期。
然而超级医院的快速扩张带来了诸多问题，一位医疗界人士曾经将其比作是抽水机，源源不断地将周边地区和基层医疗资源吸入囊中。
2014年，国家卫计委开始控制公立医院的扩张规模。严控单体医院的床位、设备、建设审批，严禁公立医院举债建设，并结合当时医改措施，推动这些超级公立三级医院以医联体、医共体等方式协同基层医疗体系共同发展。
突如其来的疫情改变了一切。
■ 资料图 | 图源：西安日报
首当其冲的是民营医院。医疗回归公立的改革早已定调，医保控费和疫情的冲击也让民营医院备受考验。其盈利的性质也决定了其从事眼科、妇产、美容等专科项目，而不是公共卫生。无论民营专科医院，甚至民营综合医院想在疫情后扩张几乎没有可能。
其次，公立医院“同质化发展”的模式也备受考验。复旦大学华山医院曾经为了分院和母院同质化协调发展，在每个分院都会设置呼吸科，每个分院十几张床位。
但疫情后发现这样的运行效率太低，华山医院的每个分院都不得不空出一小部分区域满足隔离需求，即便如此，也跟不上疫情防控态势。
■ 华山医院宝山院区 | 图源：新华社
庞大的公共卫生需求，让长期被抑制的超大公立三级医院嗅到了再度扩张的机会。
新建西安公共卫生中心的1500张床位中，就有1000床是综合院区、500床是传染院区。不仅如此，整个院区还配备了省级P3实验室和160亩预留应急用地。
西安的其他新建三级医院也是如此，分院和母院承担不同功能“错位发展”，以实现疫情后单一院区就可以快速隔离、调配资源的“低成本”和“高效率”。
按照《公共卫生防控救治能力建设方案》要求，各地公立三级医院要具有“平战结合”立即转换的能力。从实际角度来看，公立三级医院纷纷趁此时机扩张，“战”只是机会，满足未来的“平”才是根本目的。
适逢国家“十四五”规划开局，不仅是西安，全国各地公立医院高投资、成规模的投资新建，从去年下半年开始，愈发“猛烈”了起来。
02
“三甲”的金字招牌
在3月召开的中国（海南）改革发展研究院会议上，中国社科院学部委员田雪原认为，面对巨大的疫情防控需求，需要加快扩建“三甲”医院，并组建以北京协和、同仁、宣武医院等知名度、专业化程度较高医院为龙头的医疗集团。
换句话说，不仅要公立三级医院扩张，尤其要知名度较高的“三甲”医院扩张。
在西安的这批扩张潮中，相比于新建的“三甲”公立医院，交大一附院、交大二附院、西安市第一医院、陕西省人民医院这些“老三甲”无疑更有能力和底气。
■ 图源：西安交大一附院
随着城市扩张和房地产的高歌猛进，优质医疗资源配套成为开发区的刚需。而部分公立“三甲”医院承载体量有限，并且近年来收入发展受限、业务激励机制不足，扩张的欲望也是由内而外不断膨胀。
公立医院的管理体制也起到了推波助澜的作用。从地方卫生行政部门来看，新建了几所大型医院，已经成了地方领导部门的一种快速、显性的政绩。出于这一目的，政府部门在土地划拨、贷款等政策上给予极大优惠，鼓励公立医院扩建或购置高精尖设备。
据八点健闻报道称，地方政府引进大型医院属于面子和里子都合适的事情。开发区有“造城”需求，“三甲”有扩张需求，双方一拍即合。
一位受访的基层医保人员提到，“有些是院长上门送分院，但是更多是行政力量去给医院送分院，给地皮甚至是给建设费用，要求大医院去托管，相当于白送。”
截至2019年，西安有“三甲”医院27家，全国排名第七。但西安“三甲”大多聚集在二环内，在此前国家针对黄河流域相关发展规划中，就点名西安要“瘦身健体”，有序疏解过度集中的省市级医疗资源。
天时地利人和，如今都具备，西安“大三甲”的版图越扩越大。
不仅在西安市内的经开区、高新区等一众开发区修建分院，而且瞄向了省内其他地市。7月28日，榆林发改委才批复了交大一附院榆林医院的建设项目。西安的“老三甲”甚至开始向省外扩张，交大一附院的青海医院、交大二附院的洛阳医院均已由2021年开始规划、建设。
■ 交大二附院洛阳医院 | 图源：直击洛阳城建
这批附属于“三甲”的新建分院，既有人财物一体运营的“连锁模式”，也有只输出管理和技术的“加盟模式”。
因此，当病患慕名走进各个“三甲”分院时，也并不一定会得到同母院一样的诊疗效果。
对“三甲”医院来说，扩建分院意味着有了更大的空间扩展业务。但如何将“增量”转变为“增质”？不仅要看母院对各个分院的支持力度和功能定位，也要看地方主政者的管理和决策智慧。
03
基层医疗的至暗时刻
不同于“三甲”分院陆续开张的风光，全国各地的基层医疗却因为疫情防控，面临着前所未有的困难期。
基层医疗以门诊为主，包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心等提供基本医疗和公共卫生的服务机构，部分情况下还包括县级单位，是直面病患的医疗第一线。
截至目前，西安共有乡镇卫生院150所，社区卫生服务中心86所。据澎湃新闻7月29日的报道，西安如今已实现了全市街道、乡镇的基层医疗全覆盖。
由于疫情反复，防疫工作占据了基层医疗机构的较多精力，使其兼顾公共卫生与基本医疗的压力变大，运营经费也更加紧张。
■ 安康石泉县饶丰镇新华村卫生室 | 图源：陕视新闻
财新周刊7月的报道《基层医疗待援》中，商洛某乡镇卫生院院长梁志受访表示，值班、疫苗接种、常态化核酸都落在了卫生院肩上。彬州市某乡镇卫生院院长刘晨还表示，仅有的26名医护人员还经常需要下乡入户，为年纪大的、行动不便的村民接种疫苗。
并且公共卫生和基本医疗服务的完成情况，与财政拨款挂钩。没有疫情时，基层医疗可以统筹安排；疫情反复时，不仅要将疫情防控放在第一位，还要做好本职工作，否则无法完成绩效考核，经费自然受限。
根据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，全国三级医院增长到3275家，诊疗人次突破22亿人次，与此同时，基层医疗机构数和从业人员均在减少，诊疗量占比在过去近十年间由59.7%下降到50.2%。
7月28日，国家卫健委体制改革司司长许树强在新闻发布会上透露，正研究制定公立医院相关编制标准和如何建立合理的动态核增机制。曾试点逐步取消的公立医院编制，在疫情后得到了进一步加强。
一边是疫情后的高强度工作，一边是公立医院扩张对成熟医师的巨大需求，即使需要考试，许多基层医疗人员也选择了用脚投票——彬州市某乡镇卫生院院长刘晨就在采访中表示：“基层留不住人，离家远，待遇低，工作又十分繁重。卫生院26个人，今年考事业编走了4个人。”
好的医生走了，患者也会跟着走。西安公立三级医院扩张的最直接后果，就是虹吸了基层患者和医生，使得周边城镇的优质医疗资源不断向西安靠拢。
基层医疗的困境由来已久。“强基层”一直是医改的关键目标，但医疗资源不均痼疾未去，分级诊疗体系长期止步于设想而未能有效实施，使得医改的整体收效甚微。
这其中有西部地区近年来城市化发展的大背景，也有疫情和西安公立三级医院扩张潮的影响，使得“强者愈强、弱者愈弱”的结构性问题更加凸显。
04
扩张的前忧后患
事实上，疫情之后三级医院的日子也不好过。
2022年7月，国家卫健委通报了2020年度公立医院的绩效考核分析情况（由于数据统计和发布需要时间，同当下相比存在1-2年延迟），全国三级医院诊疗人次下滑占比最多，达26.9%。
西安市三级医院的数据同样不容乐观。根据2021年西安卫健委公布的数据，全市诊疗数从2019年的3355.97万人次，下滑到2020年的2549.12万人次，达24%。
其背后原因并不稀奇。在2020上半年，为了保障新冠疫情患者得到救治，西安的医院都设立了发热门诊，对前来就医的患者进行测温、分诊，非急诊业务几乎全部叫停，平时门庭若市的“三甲”医院自然变得门可罗雀。
2020下半年，随着疫情管控趋缓，普通患者就医逐步放开。但由于住院病人普遍需要家属陪床，这些可能的人员流动都增加了医院的防控压力，西安各大医院对收治患者仍需经过严格把关，床位限制得较低。
据统计，西安的三级医院住院率由103.64%减少到79.65%，平均住院时间也减少了0.3天。这尤其体现在西安三级医院的出院人数上，从前一年的175.36万人下滑到138.58万人。
当然，还有可能因为许多外地患者无法从外地来到西安，或是许多择期手术被暂停或推迟。
■ 资料图 | 图源：西安日报
总而言之，疫情之后三级医院诊疗量骤降，现金流紧张，个别效益不好的医院就可能出现负债的情况。
2020年，全国753家公立三级医院医疗盈余为负，占比43.5%，较上年增加25.89个百分点。
医院负债范围基本在购置医疗设备、盲目引进项目、医院竞争、地方政府财政投入不足等方面。而购置医疗设备是三级医院负债的重点领域，要么是其为了扩张筹建分院购置基础设备，要么是为了评定等级举债购买大型医疗设备，造成资源浪费和长期欠款。
这也导致国家卫健委在后疫情时期，削减了公立医院的医疗设备配置预算。根据国家医保局的数据，2020年对综合公立医院的拨款就下降了41.8%，让本就受到疫情冲击的医院雪上加霜。
甚至出现了公立医院“倒闭”这一更为极端的情况。根据健康时报报道，乐山市第四人民医院，一所当地的“二甲”医院在疫情前就亏损2000万，疫情期间医院运营成本加大，并且由于三角债问题被药品供应商起诉，自2021年7月关闭至今。
西安的“大三甲”医院，由于自身造血能力极强，只有大约10%的极少部分来自财政补贴。但是如今造血能力卡住了，因疫情和扩张造成的支出还在不断增长，虽不至于步“倒闭”后尘，但也要开始习惯“紧日子”的滋味。
05
人们还能期待什么？
西安的高新和曲江作为较早的城市开发区，早期规划都存在一个共同问题，缺乏大型公立医疗配套设施。
或许受限于早年资源不足，或许医疗布局和政策发生变动，如今缺乏公立三级医院的现状切实影响到了当地居民生活。尤其是高新区，“大三甲”医院仅有高新医院和国际医学中心两家，均属民营。
其中2019年开业的国际医学中心，凭借5037张规划床位成为全球总床位数最多的单体医院。但疫情当下，超大规模或许并不是民营医院发展的合适方向，西安从来不缺最大的医院，只缺最好的医院。
■ 图源：国际医学中心官网
社会资本办医能否回归医疗的初心？也是长期以来民众的怀疑和医院亟待解答的问题。
随着政策转向，补建公立三级医院掀起了开发区的新一波建设浪潮。2020年公布的《西安市卫生健康事业重点项目建设三年行动方案（2020—2022年）》提出，要在高新和曲江建成公立的“三甲”医院。其中，曲江新区医院即将建成投用，西安市第一医院迁建暨高新区公共卫生中心项目也已进入重要建设节点。
相较于“补作业”，西安其他的城市开发区的规划更具前瞻性，基本都配备了大型公立三级医院的建设项目。依靠其自身的巨大体量，这些“巨无霸”医院在整个医疗体系中的作用将日趋重要，甚至成为左右当地，乃至周边医疗服务市场发展的关键。
结合医改中“医联体”和“医共体”的政策加持，西安的公立三级医院将获得地区垄断性的绝对优势。无论市里或周边，在未来或许将涌现越来越多的“大三甲”分院。
这一现象并不局限于西安。据霍尔斯智库2021年的不完全统计，2020年以来，全国范围内有近20个地区，102家公立“三甲”医院开启了分院建设潮，新增床位数12.8万，投资金额高达1800亿。
江苏、北京、上海、四川、广东，都是建设分院的“狂热分子”。发展较为成熟的“中山系”、“北大系”、“华西系”等模式，也在全国各地的二三线城市以及县城铺开。
愈大愈强的公立三级医院体系，和人们对优质医疗资源愈发急切和必要的需求紧密相关。然而要分清楚究竟是先有产业升级？还是先有消费升级？在公立三级医院甚至公立“大三甲”持续扩张的现实面前，已经是无关紧要的争论了。
西安公立三级医院扩张潮，带来的是优质医疗资源的均衡配给？还是对基层以及周边地区的虹吸，进一步加剧民众的“看病难、看病贵”？或许只有时间能给出解答。
作者 | 佳星 | 贞观作者
